אחת השאלות שנשאלות רבות בהקשר של פציעות שריר מסוג קרע בשריר, אך התשובות לא תמיד חד משמעיות, היא: "האם למתוח במצבי פציעה של קרע ומתיחה בשריר או לא"? התשובות לשאלה זו, לצד איך רצוי לבצע את השיקום בצורה הטובה ביותר, בכתבה זו.
כתבות נוספות בנושא:
היתרונות, החידושים והטיפים: אימון מדרגות – כל מה שצריך לדעת
מההמסטרינג עד הלברום: הכל על כאבי ירך אצל רצים
כיצד משפיע הקור על הריצה שלכם?
פציעות שריר מסוג קרע בשריר בדרגות חומרה משתנות מהוות כ-55% מכל פציעות הספורט המוכרות (Jarvinen et al., 2013). על עולם השיקום בכלל, ועולם הפיזיותרפיה בפרט, לבצע עבודה יותר טובה ויעילה לשם מניעת פציעות קרע ומתיחות שריר, בייחוד כי רבים המקרים שפציעה זו היא ברת מניעה וניתן לחמוק ממנה (Brukner & Khan, 2012).
קרע ומתיחה בשריר – מנגנון הפציעה:
לפני שניגש לדרכי המניעה והטיפול בפציעה זו, חשוב להכיר וזהות את המכניזם שמוביל לפציעה. קרעים בשריר יתרחשו כאשר העומסים המופעלים על רקמת השריר הם מעבר ליכולות ההתמודדות שלה. הנזק ייווצר למיופיברילות (סיבי השריר) של השריר עקב כיווץ אקסצנטרי (כיווץ השריר במגמת התארכותו) מהיר בפעולות של האצה או האטה. (Mueller-Wohlfahrt et al., 2012).
לאור המידע הזה, לבצע מתיחות לשריר הפגוע, יהיה למעשה לחזור על מנגנון הפציעה המקורי, ובכך להעלות פוטנציאל לנזק נוסף באזור שכבר מוחלש על רקע הפציעה שהתרחשה. ולכן, מתוך ההבנה שפציעה מסוג קרע בשריר נוצרת במנגנון של העמסה על סיבי השריר, מעבר למשאבי השריר להתמודד עם אותו עומס, אנחנו יכולים להבין שמתיחה בתזמון מקורב לפציעה זו עלול להיות כלי טיפולי מסוכן פוטנציאלית.
יחד עם זאת, להימנע ממתיחות והגמשה בכלל – בהסתכלות לטווח הארוך הוא פתרון לא טוב גם כן. ההחלטה נובעת גם רבות מחומרת הפציעה המדוברת והבנה של תהליכי הנזק וההחלמה של רקמת השריר שניזוקה.
קרע שריר – חלוקה לדרגות חומרה:
| חלוקה | % סיבי השריר שנפגעו | כאב / דלקת | מגבלות תפקודיות | זמן החלמה |
| דרגה 1 (קרע קל או 'מתיחה' בשריר) | קרע קל מתחת ל-5% | נפיחות מינימלית: כאב ורגישות יופיעו לאחר כיום | הפסד מינימלי/ללא פגיעה בכוח ותפקוד | 7-21 ימים |
| דרגה 2: קרע בינוני | קרע חלקי של 50% +/- | כאב משמעותי ונפיחות מקומית | ירידה בכוח שריר ותפקוד | 2-3 חודשים |
| דרגה 3: קרע חריף | קרע מלא (100%) | נפיחות גדולה וכאב משמעותי | איבוד מוחלט של כוח ותפקוד | 6 חודשים ומעלה. ברבים מהמקרים יחייב ניתוח |
קרע בשריר יתרחש לרוב בחיבור בין רקמת השריר לגיד שלה (צומת גיד שריר = MTJ = Myo-tendon junction), במצב של כוח משמעותי מועבר מהשריר לגיד שלו. בעוד שרבים מאמינים שה-MTJ הוא המיקום בו השריר פוגש את הגיד, למעשה המציאות האנטומית לא תמיד כל כך ברורה, ובלא מעט מקרים ה-MTJ נבלעת בתוך מסת השריר עצמו.
מצב זה ידוע כגיד תוך שריר (Intramuscular Tendon) – מצב בו המיופיברילות (סיבי השריר) מתחברות לגיד בתוך בטן השריר עצמו, ולמעשה מקום זה מהווה מקום נוסף לקרעים ברקמת השריר (Jarvinen et al., 2013).
בהתבסס על המידע הקיים, הג'ורנל הבריטי לרפואת ספורט (BJSM), אחד מכתבי העת המובילים בתוך רפואת הספורט, הציע מערכת סיווג קלינית חדשה לסיווג פציעות שריר, באמצעות זיהוי מיקום ספציפי של הפציעה בתוך רקמת השריר שנפגע.
מיקום וכמות
האבחון המדויק הינו חשוב ונחוץ, שכן כיום אנחנו יודעים שקרבה של מיקום הקרע לעצם, יגזור זמן החלמה ממושך יותר. לכן, שילוב של סיווג הקרע בשריר לפי הטבלה הקלסית של שלוש דרגות קרע (כפי הוצג מקודם) עם החלוקה הנוספת התלויה במיקומו מייצרים דיוק רב יותר, שיוביל לתחזית מהימנה ומדויקת יותר לגבי זמן השיקום הצפוי.
כלומר, זמן השיקום וצורת השיקום יהיו תלות בשני הפקטורים הכי משמעותיים: מיקום הקרע וכמות הסיבים שניזוקו (Askling et al., 2007).
לבסוף, אחוז הפציעות החוזרות בפציעות קרע שריר הוא יותר מ-30%, כך שיש חשיבות גבוהה לעולם השיקום ובעיקר לגורם המשקם המשמעותי ביותר בפציעות אלה – הפיזיותרפיסטים – לחנך את המטופלים וליידע אותם איך להתנהל בצורה הטובה והנכונה ביותר בפציעות אלה, בטווח הקצר כמו גם בטווח הארוך (Orchad et al., 1997).
יותר מ-30% פציעות חוזרת. צילום: shutterstock
שלבי השיקום וההחלמה
שלב 1: שלב הדלקת והניוון:
קרע ונקרוזה (מוות) של תארי שריר, אשר מוביל לתגובה דלקתית: היווצרות המטומה מקומית (נפיחות והצטברות קרישי דם בתוך רקמת השריר).
טיפים רלוונטיים לשלב זה:
• הימנעות ממנוחה מוחלטת, קרח לפרקי זמן ממושכים ושימוש בתרופות אנטי דלקתיות (NSAIDs) כדי לא להפריע לתהליך הדלקתי (Mirkin et al., 2014)
• לא לבצע פעולות על פי ראשי התיבות Do no HARM – HARM = Heat, Alcohol, Running, Massage. לא לרוץ, לחמם עם אלכוהול, לבצע עיסוי ולא לחמם מקומית (Orchad et al., 2006).
לבצע עיסוי ולא לחמם מקומית. צילום: אילוסטרציה
שלב 2: שלב הרגנרציה (ההתחדשות של הרקמה):
תהליך פגוציטוזה (תהליך בליעה והרס של תאים מתים, חיידקים וגופים זרים ע"י מערכת החיסון שלנו) של רקמה נקרוטית, לצד הפעלה של תאי לוויין שמסייעים לתאים שנפגעו ותהליך פרוליפרציה (שגשוג ויצרת תאים), אשר מעודד רגנרציה של סיבי שריר והתחלת היווצרות רקמה צלקתית.
טיפים רלוונטיים לשלב זה:
חשוב להתחיל עם הנעה והעמסה מדורגת כדי לעודד את תהליך ההחלמה ולהימנע מבנייה עודפת של הרקמה הצלקתית (Orchad et al., 2006).
להתחיל עם הנעה מדורגת | צילום: Shutterstock
שלב 3: שלב הבנייה מחדש (Remodeling Phase):
התבגרות ושגשוג של סיבי שריר אשר מובילים לארגון מחדש של רקמת הצלקת. לעיתים הרקמה הצלקתית תהיה גדולה ונוקשה (פיברוזיס של השריר) – דבר שקשור גם לשיקום המבוצע מבחינת תזמון וצורת השיקום.
טיפים רלוונטיים לשלב זה:
ביצוע תרגילים במסגרת השיקום עם דגש על תרגילי חיזוק וכוח (McHugh et al., 2010).
כל סוגי פציעות הרקע בשריר יעברו את התהליך שתואר לעיל, ללא קשר לחלוקה של הקרע, וכתלות במהירות היווצרות הקרע וחומרת הפציעה. ברגע שמיקום הקרע וחומרתו ברורים יותר, השאלה היותר משמעותית עולה לאוויר: איך אנחנו נשתמש בחלוקה להדריך אותנו בתהליך השיקום של הפציעה הזו.
הפתרון הראשוני יהיה אינטגרציה. כלומר הפוקוס צריך להיות פחות על עמידה במסגרות זמן שרירותיות ויותר על הבאת המטופל להשיג נקודות מפתח קריטיות בתוך תהליך השיקום שלו, בטרם יעבור משלב אחד לשלב הבא בשיקום.
מסלול שיקום קרע בשריר:
להלן אופציה לפרוטוקול שיקום לאחר פציעה מסוג קרע בשריר:
1. מנוחה יחסית והנעה מוקדמת:
• הפחתת פעילות והימנעות מהחרפת הקרע.
• ביצוע פעולות אקטיביות מינוריות וקלות לשם קידום שיקום אקטיבי (הגברת זרימת דם למקום הקרע).
2. בנייה מחדש של טווחי תנועה מלאים:
• התמקדות בהגדלת טווחי תנועה מפרקיים עם מתיחות אקטיביות עדינות.
• הימנעות ממתיחות פסיביות אגרסיביות ותרגילי גמישות והארכת שריר מאתגרים מדי לשלב זה.
3. הגברת והעלאת סיבולת שריר:
• תרגול בצורת עבודה של: עצימות נמוכה (עומס/התנגדות) ביחד עם נפח גבוה (מספר חזרות).
• ההתמקדות היא על סיבולת שריר בכיווץ שריר איזוטוני, בדגש על השלב הקונצנטרי של הכיווץ.
הימנעות ממתיחות פסיביות אגרסיביות. צילום: אילוסטרציה
עצימות גבוהה
4. העלאת עומס:
• תרגול בצורת עבודה של: עצימות גבוהה (עומס/התנגדות) ביחד עם נפח עבודה (מספר חזרות) נמוך יותר ממקודם.
• העמסה ואיתגור השריר הרלוונטי (השריר עם הקרע המדובר) באמצעות תרגילי כוח ואימון התנגדות רלוונטי.
5. הגברת מהירות עבודה:
• ביצוע תרגול עם כיווצי שריר יותר מהירים.
• שלב סופי: חזרה למהירות ביצוע וכיווץ מקסימליים (שלב זה אמור לחקות את כל הפעולות הרלוונטיות למטופל לרבות הפעולה שמהווה את מכניזם הפציעה המקורי).
הפחתת הסיכויים לפציעה חוזרת:
הקריטריונים לסיום תהליך הטיפול בפציעה מסוג קרע בשריר ישתנו, על פי מטרות המטופל: חזרה לתפקוד בסיסי, חזרה לאימוני ספורט ורמות ביצוע גבוהות וכדומה. כל מטרה תחייב רמת עצימות ונפח תרגול משתנים בתוך שלבי השיקום.
לבסוף, תהליך השיקום איננו מסתיים בשלב שהמטופל ללא כאבים, ואפילו לא בשלב בו המטופל חוזר לרמות טרום פציעתו מבחינת תפקוד וכוח. השיקום צריך להמשיך עד לשלב בו הרקמות והמבנים המעורבים מפתחים עמידות וחוזק יותר מכפי שהיה ברמות טרם הפציעה. דבר זה מחייב שיקום שיוביל לתמורות חיוביות שימשכו בצורת המשך אימוני כוח לשימוש יכולות וכושר ובניית יכולות פוטנציאליות למניעת פציעה עתידית ופציעה חוזרת בשריר שנפגע בפציעה זו (McHugh et al., 2010).
תהליך השיקום איננו מסתיים בשלב שהמטופל ללא כאבים. צילום: Shutterstock
התייחסות לגורמי סיכון:
חשוב לציין שכיווץ שריר אקסצנטרי אחד, עם נזק מספיק גדול ומשמעותי, יכול להוות קרקע מספקת להיווצרות קרע שריר על רקע מכני, ללא גורמים תורמים פוטנציאליים נוספים שהובילו לנזק המדובר.
למרות שיש מקרים מכניים טהורים שכאלה, אשר מובילים לקרע בשריר, הרוב המכריע של פציעות אלה הם על רקע רב גורמי, או פציעה עם אופי מולטי פקטוריאלי של גורמי פציעה.
זיהוי והתייחסות לגורמי סיכון הם דברים חיוניים לשיקום יעיל ואיכותי שייצר מענה לפציעת הקרע בשריר ובמקביל יפתח תהליכי מניעה והתמודדות ברמה הגבוהה והאפקטיבית ביותר (Garrett et al., 1996).
גורמים תורמים להיווצרות הפציעה:
• חימום לא מספק.
• היסטוריה של פציעה בשריר המדובר או בשריר סמוכים אליו (דבר שיכול לשבש את התנועה הגלובלית בשרשרת המפרקית הסמוכה למפרק עליו חולש השריר המדובר – ומעיד אותו יותר לפגיעה).
• טווחי תנועה לא מלאים וגמישות לקויה.
• שרירים חלשים או עייפים ולא ברי התאוששות תקינה.
• תהליך שיקום והתאוששות לקוי (יתבטא בפרמטרים כמו: שינה, תזונה, כמות נוזלים, סטרס נפשי).
• זרימת דם לקויה (לרוב על רקע מחלה).
(McHugh et al., 2010).
מסקנות:
מתיחה או קרע בשריר יכול להיראות כפציעה פשוטה עם תהליך שיקום קל וברור. אך שימוש מבודד בעוצמת כאב ככלי שיכריע איך וכמה מהר יסתיים השיקום הוא שימוש לא רצוי, שרבות יכול להוביל לשיקום לא מטבי עם אחוז גבוה של פציעות חוזרות באותו אזור ובאותו שריר שנפגע.
לכן, ההנחיות המומלצות לשיקום פציעת קרע בשריר, כפי שבאו לידי ביטוי בכתבה זו, מבליטים את הדגשים הרלוונטיים שיסייעו למטפל לייצר תהליך שיקום מוצלח למתיחות וקרעים בשריר, ויוליך את המטופל בתהליך שיקום יותר מלא והוליסטי.
כמטפלים ואנשי שיקום בכלל ובדגש על הגורם העיקרי שיטפל בפציעה שכזו – הפיזיותרפיסטים – יש חשיבות לבצע תהליך שיקום שישאף להביא את המטופל עם הקרע בשריר למצב יותר טוב מכפי שהיה טרם הפציעה, ולבנות מטופל יותר חזק ועמיד בהסתכלות קדימה, כדי לאפשר לו לבצע את כל הפעילויות בהם יחפוץ ולהוריד את הסיכנה לפציעה מקומית חוזרת למינימום האפשרי.
הכותב: עופר צחר | פיזיותרפיסט מוסמך (B.P.T , M.P.T), בעל קליניקת "Physio Fitness +" לטיפול בבעיות אורתופדיות, פציעות ספורט ושיקום תנועתי, מרצה במכללת סמינר הקיבוצים ומעביר קורסים והכשרות לפיזיותרפיסטים, מאמנים ומטפלים בארץ ובעולם.
