הטיפול בהשמנה השתנה בעשור האחרון. לצד הניתוחים המטבוליים-בריאטריים, אשר צברו עדויות ליעילות ארוכת טווח, התרחב השימוש בזריקות ותרופות מבוססות אינקרטינים. סמגלוטייד פועל כאגוניסט לקולטן GLP-1, ואילו טירזפטייד פועל על קולטני GIP ו-GLP-1. בשתי הגישות ניתן להשיג ירידה משמעותית במשקל ושיפור במדדים קרדיו-מטבוליים, אלא שהמנגנון, ההשלכות התזונתיות והצורך במעקב שונים. המשותף לשתיהן הוא שהצלחת הטיפול אינה נמדדת במספר שעל המשקל בלבד, אלא גם בבריאות, בכוח, בתפקוד ובאיכות החיים לאורך זמן.

לכתבות נוספות בנושא:

• השמנה, בריאות והרכב גוף: למה המשקל לא מספר את כל הסיפור
• זריקות הרזיה – מהפכה אמיתית, אבל למה חשוב להתאמן תוך כדי?
• שורפים קלוריות ורצים 10 ק"מ? זה עדיין לא אומר שאתם בכושר

כמה יורדים במשקל?

במחקר STEP-1 השיגו מטופלים בזריקת סמגלוטייד 2.4 מ"ג ירידה ממוצעת של 14.9% ממשקלם לאחר 68 שבועות. זאת לעומת 2.4% בקבוצת הפלצבו. במחקר SURMOUNT-1, מינון של 15 מ"ג טירזפטייד הביא לירידה ממוצעת של 20.9% לאחר 72 שבועות.

במחקר השוואתי ישיר, SURMOUNT-5, שנערך במבוגרים עם השמנה ללא סוכרת מסוג 2, הירידה הממוצעת לאחר 72 שבועות הייתה 20.2% בטירזפטייד לעומת 13.7% בסמגלוטייד. אלו ממוצעים של קבוצות מחקר בתנאים מוגדרים, לא הבטחה לתוצאה אישית.

גם שרוול קיבה ומעקף קיבה מביאים לירידה ניכרת במשקל, ונתוני מעקב מצביעים על שימור של חלק משמעותי מהתוצאה במשך שנים, לצד אפשרות לעליה חוזרת.

זריקות הרזיה | צילום: Shutterstock

מדדים שונים

חשוב שלא לערבב בין שני מדדים שונים: מחקרים בריאטריים ישנים מדווחים לעיתים על אחוז הירידה מתוך המשקל העודף (EWL), ואילו מחקרי התרופות מדווחים לרוב על אחוז הירידה מתוך משקל הגוף ההתחלתי (TWL) . לכן אין להשוות מספרים אלו כאילו נמדדו באותה דרך. כמו כן, השוואה בין מחקרים נפרדים אינה מחליפה מחקר השוואתי ישיר.

1.  EWL – Excess Weight Loss: אחוז הירידה מתוך המשקל העודף.
2. TWL – Total Weight Loss:  אחוז הירידה מתוך משקל הגוף ההתחלתי.

מה קורה אחרי הפסקת הטיפול?

טיפול תרופתי ניתן להתאמה או להפסקה בליווי רופא, אך ההשפעה על הרעב והשובע עלולה לפחות כאשר מפסיקים אותו. במחקר ההמשך של STEP-1 בתת קבוצה שנבדקה במשך שנה אחרי הפסקת סמגלוטייד וליווי אורח חיים, חזרו בממוצע כשני שלישים מן הירידה הקודמת במשקל. זהו ממצא של מחקר מסוים, ולא שיעור קבוע הצפוי לכל אדם או לכל תרופה.

בניתוח בריאטרי נוצר שינוי אנטומי במערכת העיכול, ובמקביל שינויים פיזיולוגיים והורמונליים. השינוי אינו ניתן ל״הפסקה״ כמו תרופה, אך גם אחריו תיתכן עליה חוזרת במשקל. במקרים המתאימים אפשר לשקול טיפול תרופתי נוסף או ניתוח תיקון, על פי הערכה רפואית. בשני המסלולים יש לתכנן מראש טיפול והשגחה ארוכי טווח.

שינוי אנטומי במערכת העיכול- חדר ניתוח. אילוסטרציה | צילום: Sasin Tipchai, Pixabay

פחות אוכל לא אומר בהכרח תזונה טובה יותר

במהלך טיפול בתרופות מבוססות אינקרטינים, המחקות פעילות של הורמוני מעי המעורבים בוויסות הסוכר, הרעב והשובע, ניתן לראות ששובע מוקדם, ירידה בתיאבון ולעיתים תופעות במערכת העיכול, עשויים לצמצם את צריכת האנרגיה והחלבון וגם את צריכת הוויטמינים והמינרלים.

נייר העמדה של עמותת עתיד (דיאטנים) מ-2026 מדגיש הערכה תזונתית, זיהוי חסרים, התאמת ארוחות ושתיה מספקת. ההמלצה היא להעדיף מזונות בעלי צפיפות תזונתית גבוהה, מקורות חלבון מגוונים ופירות, ירקות ודגנים מלאים בהתאם לסבילות. אין חובה אוטומטית לתוסף מסוים בגלל עצם הטיפול. הצורך בהשלמה נקבע באופן אישי. 

אחרי ניתוח בריאטרי נדרשת הסתגלות מובנית: מעבר מדורג בין מרקמי מזון, ארוחות קטנות, אכילה איטית ולעיסה טובה. הצורך בתוספים ומעקב אחר ברזל, B12, ויטמין D, סידן ורכיבים נוספים הוא מתמשך ומשתנה לפי סוג הניתוח.

נייר העמדה הישראלי מ-2016 מציין יעד בסיסי של לפחות 60 גרם חלבון ליום או 1.1 גרם לק״ג משקל גוף אידיאלי. אבל אין לראות בו מרשם אחיד לכל המטופלים, ובפרט אין להעתיק ממנו מינוני תוספים בלי להתחשב בהנחיות עדכניות ובבדיקות.

להעדיף מזונות בעלי צפיפות תזונתית גבוהה | צילום: shutterstock

מערכת העיכול: תופעות דומות, סיבות שונות

בחילה, הקאה, עצירות, שלשול ומלאות שכיחות בטיפול תרופתי, בעיקר בתחילתו ובעת העלאת המינון. חלוקת המזון לארוחות קטנות, אכילה איטית, זיהוי מזונות מחמירים והקפדה על שתיה עשויים לשפר סבילות; התאמת מינון היא החלטה רפואית.

לאחר ניתוח יכולים להופיע רפלוקס, היצרות, כיבים, אי-סבילות למזון וחסרים תזונתיים, בשכיחות שונה בין סוגי הניתוחים.

תסמונת ההצפה (Dumping) עלולה להופיע בעיקר לאחר ניתוחי מעקף: הצפה מוקדמת מתפתחת בדרך כלל בשעה הראשונה לאחר האכילה ומתאפיינת בין השאר בכאב בטן, שלשול, הזעה ודופק מהיר; הצפה מאוחרת מופיעה לרוב כעבור שעה עד שלוש שעות ועלולה לכלול ירידה ברמת הסוכר, רעד וחולשה.

הטיפול כולל התאמת גודל והרכב הארוחות והפחתת סוכרים פשוטים, ובמידת הצורך בירור וטיפול רפואי. הקאות מתמשכות לאחר ניתוח מחייבות הערכה רפואית דחופה בשל סכנת התייבשות וחסר תיאמין (ויטמין B1).

מה קורה למסת השריר?

ירידה משמעותית במשקל כוללת בדרך כלל גם ירידה במסה רזה. בנייר העמדה של עתיד מ-2026 מוצגות הערכות שלפיהן כרבע עד כשתי חמישיות מן הירידה הכוללת בטיפול תרופתי מסוים עשויות להיות מסה רזה.

אך מסה רזה אינה זהה למסת שריר: היא כוללת גם נוזלים ורקמות אחרות, והיא תלויה בשיטת המדידה. לכן אין להסיק אוטומטית שכל קילוגרם מסה רזה שאבד הוא קילוגרם שריר, או שנגרמה פגיעה תפקודית. העדויות לגבי סרקופניה ותפקוד במהלך טיפול בטיפול בתרופות מבוססות אינקרטינים עדיין אינן חד משמעיות.

אינקרטינים (Incretins) הם הורמונים טבעיים המופרשים במעי בעקבות אכילה ומאותתים ללבלב להפריש אינסולין בהתאם לרמת הסוכר בדם. שניים מהם הם GLP-1 ו-GIP. זה השם של קבוצת ההורמונים. התרופות מחקות את פעילותם.

כדי לצמצם אובדן שריר ולשמר תפקוד יש לשלב התאמה של צריכת חלבון עם אימוני התנגדות. אין יעד חלבון אחד שמתאים לכלל המטופלים: הצורך משתנה לפי גיל, מסת גוף, מצב כליות, רמת פעילות, סוג הניתוח או התרופה וסבילות האכילה. לצד מדידת משקל, רצוי לעקוב במידת האפשר אחר מדדי הרכב גוף וכוח, למשל כוח אחיזה או מבחן קימה מכיסא, ולפרש את המדידות בזהירות.

לפחות 150 דקות פעילות אירובית מתונה | צילום: Shutterstock

פעילות גופנית: לא רק שריפת קלוריות

פעילות אירובית משפרת כושר לב ריאה ומדדים מטבוליים, ואימוני כוח מסייעים בשימור כוח ותפקוד במהלך הירידה במשקל. למבוגרים, נקודת מוצא שימושית היא לפחות 150 דקות פעילות אירובית מתונה בשבוע ולפחות שני אימוני חיזוק, עם התקדמות אישית לפי יכולת ובריאות.

אצל מנותחים החזרה לעומסים, ובמיוחד לאימוני התנגדות, צריכה להיעשות בהדרגה ובהתאם להנחיית הכירורג; אצל מטופלים תרופתיים יש להתייחס לבחילות, חולשה, לצריכת מזון נמוכה ולהתייבשות.

נשים, גברים ושלבי חיים

הבדלים בהרכב הגוף, בבריאות העצם, בחסרי ברזל ובשלבי החיים מחייבים התאמת הטיפול ולא הנחה שתגובה אחת מתאימה לכולם. אצל מבוגרים עם סיכון לסרקופניה יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לכוח ולתפקוד.

הריון או תכנון הריון מחייבים ייעוץ רפואי פרטני: תרופות מן הקבוצה אינן מיועדות לירידה במשקל במהלך הריון, וגם לאחר ניתוח בריאטרי נדרשים תכנון ומעקב תזונתי מיוחדים.

אז מה עדיף?

זו אינה תחרות בין ״זריקה״ ל״ניתוח״, אלא בחירה בין כלים טיפוליים, ולעיתים גם שילוב שלהם. ההחלטה תלויה בחומרת ההשמנה, בתחלואה הנלווית, בתגובה לטיפולים קודמים, בסיכונים, בהעדפות המטופל וביכולת להתמיד בטיפול ובמעקב.

הנחיות ASMBS/IFSO מ-2022 ממליצות לשקול ניתוח מטבולי- בריאטרי לפי קריטריונים קליניים הכוללים BMI ותחלואה. ההתאמה בפועל כפופה גם להנחיות ולזכאות בישראל.

השורה התחתונה היא שטיפול מוצלח אינו נמדד רק בכמה קילוגרמים ירדו. טיפול בהשמנה צריך לשפר גם את איכות התזונה, הכושר האירובי, כוח השריר, הבריאות המטבולית ואיכות החיים. התרופה והניתוח יכולים להיות כלים רבי עוצמה; הליווי הרב מקצועי הוא שמאפשר להשתמש בהם בבטחה ובאחריות לאורך זמן.

טבלת השוואה תמציתית – ניתוח או זריקות

הכותבים:

ד"ר איתי זיו (Ph.D) | עוסק בתחום הפעילות הגופנית, הספורט וחדרי הכושר זה כ-40 שנה. מרצה בנושאי אורח חיים בריא, ספורט ובריאות בפני קהל מקצועי והקהל הרחב. מנהל קורסי הכשרה מתקדמים במרכז האקדמי לוינסקי-וינגייט. מחבר האנציקלופדיה "עוצמות חדשות – כושר במעגלי החיים" והספרים "במשקל הנכון – פעילות גופנית ותזונה מאוזנת, השילוב המנצח", "ילדים בריאים כדרך חיים" ו"מה אוכלים".

מורן נחמני – MPH, MPE, EP-C (ACSM) | דיאטן קליני ופיזיולוג מאמץ. רכז ומרצה בכיר בקורסים להכשרת מדריכי כושר, ובעלים של המרכז האישי לכושר ותזונה בחיפה.

מקורות:

1. עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל. הליווי התזונתי במהלך טיפול תרופתי מבוסס – אינקרטינים להשמנה: נייר עמדה. יולי 2026
2. עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל. מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים: מסמך עמדה. ינואר 201
3. Eisenberg D, et al. 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis. 2022;18(12):1345–1356. doi:10.1016/j.soard.2022.08.013. PubMed
4. Wilding JPH, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021;384(11):989–1002. doi:10.1056/NEJMoa2032183.
5. Jastreboff AM, et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2022;387(3):205–216. doi:10.1056/NEJMoa2206038.
6. Aronne LJ, et al. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2025;393(1):26–36. doi:10.1056/NEJMoa2416394.
7. Salminen P, et al. Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass on Weight Loss at 5 Years Among Patients With Morbid Obesity: The SLEEVEPASS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(3):241–254. doi:10.1001/jama.2017.20313. ncbi.nlm.nih.gov
8. Wilding JPH, et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab. 2022;24(8):1553–1564. doi:10.1111/dom.14725.
9. Mozaffarian D, et al. Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: a joint Advisory from the American College of Lifestyle Medicine, the American Society for Nutrition, the Obesity Medicine Association, and The Obesity Society. Am J Clin Nutr. 2025;122(1):344–367. doi:10.1016/j.ajcnut.2025.04.023. PubMed
10. O’Kane M, et al. British Obesity and Metabolic Surgery Society Guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery—2020 update. Obes Rev. 2020;21(11):e13087. doi:10.1111/obr.13087. PubMed