בניגוד לפציעות קלאסיות כמו נקע בקרסול או שיקום לאחר ניתוח ברך, שבהם קצב ההתקדמות נראה לרוב עקבי ומשביע רצון, השיקום של המרפק הוא סיפור שונה לחלוטין. מדובר בתהליך סזיפי, איטי ולעתים מתסכל, הדורש סבלנות ברזל, חוסן נפשי ולא פחות חשוב – פיזיותרפיסט שמבין שהטיפול פה הוא לא רק במפרק, אלא גם בנפש.

לכתבות נוספות בנושא:

• סובלים מפציעה? אל תפסיקו להתאמן
• מעבר למיטת הטיפולים: מדוע שיקום פעיל הוא מרכיב מרכזי בחזרה מפציעה?
• לא רק מים: המדריך המדעי לתזונה, שתייה והתמודדות עם החום והשרב

שברים במרפק, ובפרט שברים ב-Olecranon (הזיז הבולט של עצם האולנה באמה המהווה את "שפיץ" המרפק), נחשבים לפציעות מאתגרות במיוחד בעולם הפיזיותרפיה והאורתופדיה. הם מהווים כ-10% מכלל השברים בגפה העליונה, ועבור ספורטאים, חובבי כושר או אנשים מהשורה שפשוט החליקו ביום גשום או נפלו מהאופניים, הרגע שבו הגבס או הסד יורדים הוא הרגע שבו מתחילה המלחמה האמיתית: המלחמה על טווחי התנועה.

מפרק המרפק הוא פלא הנדסי, אך גם מנגנון רגיש במיוחד. הוא מורכב ממפגש של שלוש עצמות: הזרוע (Humerus) ושתי עצמות האמה (Radius ו-Ulna). עצם האולקרנון היא החלק העליון של האולנה, והיא זו שמשמשת נקודת אחיזה מרכזית לשריר התלת-ראשי, שאחראי על יישור הזרוע או פשיטת המרפק.

המלחמה על טווחי התנועה | צילום: Shutterstock

שבר במרפק – פתרון שמרני לא מספיק

כאשר מתרחש שבר באולקרנון, כוחות המתיחה החזקים של שריר התלת-ראשי נוטים להרחיק את חלקי העצם השבורים זה מזה. לכן, ברוב המכריע של המקרים שבהם יש תזוזה של העצם, פתרון שמרני (גבס בלבד) אינו מספיק, והמטופל מופנה לניתוח קיבוע פנימי (ORIF – Open Reduction and Internal Fixation).

במהלך הניתוח, האורתופד המנתח מציב את פיסות העצם בחזרה למקומן ומקבע אותן באמצעות פלטה ייעודית ומספר רב של ברגים – לעתים שמונה או תשעה ברגים. המטרה היא להשיג יציבות מכנית מוחלטת שתאפשר לעצם להתאחות. אולם, המחיר הפיזיולוגי של הקיבוע הזה הוא חשיפה של המפרק לטראומה ניתוחית, דימום פנימי והיווצרות הידבקויות ורקמת צלקת נוקשה.

המרפק הינו מפרק ש"שונא" חוסר תנועה והוא נוטה להתקשות במהירות שיא. בסקירה ספרותית מקיפה שנערכה בנושא צוין, כי נוקשות מפרקית ואובדן טווח יישור הם הסיבוכים השכיחים ביותר לאחר קיבוע שברי אולקרנון (Smith et al., 2021).

המרפק מגיב אחרת | צילום אילוסטרציה: Shutterstock

עבודת נמלים

שבועות ספורים לאחר הניתוח, כשהפצע הניתוחי מגליד והאישור הרפואי מגיע, מתחיל שלב השיקום. כאן פוגש המטופל את הפיזיותרפיסט, והמיקוד הכמעט טוטאלי של הטיפול עובר לשני מדדים מרכזיים:

• כפיפת מרפק: היכולת להביא את היד לכיוון הכתף (חיוני לאכילה, סירוק השיער ולבישת חולצה).
• פשיטה או יישור מרפק: היכולת ליישר את הזרוע לחלוטין (חיוני להושטת יד, נשיאת משאות ופעילות ספורטיבית).

בפיזיותרפיה "רגילה" למשל, לאחר ניתוח שחזור רצועה צולבת בברך , המטופל לרוב רואה שיפור הדרגתי אך ברור משבוע לשבוע. המרפק, לעומת זאת, מגיב אחרת. עבודה על טווחי תנועה במרפק כרוכה במתיחות ממוקדות, Hold Relax, הנעות מפרקיות (Mobilizations), עיסוי רקמות רכות סביב הצלקת, ולעתים שימוש בסדים דינמיים או סטטיים.

האתגר הגדול הוא שטווח התנועה נמדד ומשתפר במעלות בודדות. שבוע של עבודה קשה ומאמצים יומיומיים עשוי להניב שיפור של 2-3 מעלות בלבד ביישור או בכפיפה. מחקרים קליניים מהשנים האחרונות הראו כי גם בקרב מטופלים שהשיגו תוצאות תפקודיות מצוינות, קיימת לעתים קרובות ירידה של כ-10 עד 15 מעלות בסוף טווח היישור בהשוואה ליד הבריאה (StatPearls, 2023; Karlsson et al., 2022) .

התחושה עבור המטופל היא לעתים של צעידה במקום או אפילו נסיגה (למשל בימים שבהם המפרק נפוח או כואב יותר).

אין תרופות קסם. פיזיותרפיה | צילום: Shutterstock

כשהעסק נתקע

לא פעם, למרות הפיזיותרפיה האינטנסיבית והתרגול הביתי המסור, המרפק נתקע ב"מחסום טווח". הרקמה הצלקתית והמעטפת המפרקית (Capsule) הופכות לכה קשיחות, עד שהן מונעות פיזית את המשך התנועה. במקרים כאלה, כחודש וחצי עד חודשיים לאחר הניתוח המקורי, המנתח עשוי להמליץ על פרוצדורה נוספת: מניפולציה בהרדמה. (Manipulation Under Anesthesia – MUA)

בפרוצדורה זו, תחת הרדמה מלאה או טשטוש עמוק (כדי לשתק את רפלקס הכאב והגנת השרירים), המנתח מניע את המרפק בכוח מבוקר כדי לשבור את ההידבקויות הפנימיות ולפרוץ את מחסום הטווח. אלא שחשוב להבין – המניפולציה אינה תרופת קסם. היא מייצרת טראומה מקומית חדשה, מלווה בשטפי דם, נפיחות וכאב, ומחייבת חזרה מיידית (לעתים עוד באותו היום) לטיפולי פיזיותרפיה אגרסיביים כדי לזכות בטווח שהושג ולא לאבד אותו מחדש.

במחקר שהעריך את יעילות המניפולציה במפרקים קשיחים נצפה כי בעוד שהפרוצדורה מעניקה שיפור ראשוני בטווח, ללא פיזיותרפיה יומיומית אינטנסיבית בשבועיים הראשונים לאחר המניפולציה, המפרק נוטה לחזור במהירות למצבו הקודם בשל תגובה דלקתית מחודשת (Miller et al., 2020).

לפעמים צריך ניתוח נוסף

האפילוג הניתוחי של הפציעה הזו מגיע לעתים כחצי שנה עד שנה וחצי לאחר השבר: ניתוח נוסף להוצאת חלק מהברגים או הפלטה (Hardware Removal) . מכיוון שהאולקרנון ממוקם ממש מתחת לעור, מעטפת השומן באזור דקה מאוד וראש הברגים או קצה הפלטה עלולים לבלוט, לגרום לגירוי מכני של העור או הגידים, ולחסום פיזית את סוף טווח הכפיפה או הפשיטה במפרק.

מחקר קליני מקיף שנערך בנושא גירוי מתכות לאחר ניתוחי מרפק הראה כי בין 40% ל-70% מהמטופלים סובלים מגירוי שמצריך בסופו של דבר ניתוח להוצאת המתכות (Johnson et al., 2022 ; Harvard Orthopedics, 2023). יתרה מזאת, המחקר מצא כי הוצאת הברגים המציקים והפלטה הובילה לא רק להקלה משמעותית בכאב, אלא גם לשיפור נוסף של כ-10-12 מעלות בטווח התנועה הכולל.

טווח התנועה נמדד ומשתפר במעלות בודדות. פיזיותרפיה | צילום: Shutterstock

החוסן המנטלי והקשר הטיפולי

נוכח המסלול הפתלתל הזה, הניתוח והטכניקות הידניות של הפיזיותרפיסט הם רק חצי מהמשוואה. החצי השני, ולעתים המכריע, הוא הניהול המנטלי של האירוע. מטופלים רבים שמגיעים לשיקום מרפק נכנסים למצוקה רגשית. הם רגילים שהגוף שלהם "עובד לפי הספר", ופתאום הם נתקלים באיבר שמסרב להישמע להם. התסכול, הפחד מנכות תמידית והכאב הנלווה לתרגול להשגת הטווח מייצרים חרדה גבוהה.

מחקר פורץ דרך שבחן את הברית הטיפולית (Therapeutic Alliance) בשיקום אורתופדי מורכב הראה כי הקשר הרגשי והאמון בין המטופל לפיזיותרפיסט משפיעים ישירות על היענות המטופל לתרגול הביתי ועל תפיסת הכאב שלו (Hall et al., 2021).

כאשר הפיזיותרפיסט מעניק הסברים מפורטים ומפחית את אלמנט הבלתי-נודע, תגובת החרדה של המטופל יורדת באופן מובהק. כאן נכנס תפקידו של הפיזיותרפיסט לא רק כאיש מקצוע פארא-רפואי, אלא כמנהל אירוע ומקור להרגעה:

1. תיאום ציפיות ריאלי: תפקיד הפיזיותרפיסט הוא להסביר מראש שהשיקום אינו קו ישר העולה למעלה, אלא מסע עם עליות, מורדות ועצירות. כשהמטופל יודע מראש שאיטיות היא הסטנדרט ולא הסיבוך, מפלס החרדה יורד.
2. מסגור מחדש של הצלחות: כשסופרים מעלות, קל לפספס את התמונה הגדולה. הפיזיותרפיסט צריך להזכיר למטופל ששיפור של חמש מעלות בחודש הוא ניצחון עצום, ושפונקציונליות (היכולת להביא כף יד לפה או לרכוס מכנסיים) חשובה יותר מזווית מתוחה על הנייר. משפט שאני אוהב להגיד למטופלים שלי בסיטואציות שכאלה להמחשת הנקודה הזו: "We have to appreciate the small wins".
3. יצירת מעטפת ביטחון: הטיפול במרפק דורש לעתים הפעלת כוח ומתיחה אל תוך תחושת אי-נוחות. כשיש אמון מלא בין המטופל למטפל, המטופל מוכן "להפקיד" את היד שלו בידי הפיזיותרפיסט ולהגיע לקצה טווח התנועה ללא פחד מגרימת נזק.

לא לספור מעלות. צילום: Shutterstock

היום שאחרי

אם עברתם ניתוח קיבוע באולקרנון או שאתם בתחילתו של תהליך כזה, זכרו: המרפק הוא מפרק עקשן, אך הגוף האנושי מתרגל ומסתגל. השיקום ידרוש מכם משמעת עצמית גבוהה, ביצוע יומיומי של תרגילים בבית, והרבה אורך רוח והקשבה לפיזיותרפיסט המטפל בכם.

שיקום מוצלח אינו נמדד בהכרח בחזרה ל-100% טווח אנטומי מושלם כמו ביד הבריאה. לעתים נגרעת זווית קטנה ביישור מלא שלא משפיעה כהוא זה על איכות החיים או על הפעילות הספורטיבית. השיקום נמדד בחזרה לחיים מלאים, ללא כאב, עם יד מתפקדת וחזקה. עם הליווי הנכון בפיזיותרפיה, הסבלנות וההבנה של התהליך, גם המרפק העקשן ביותר יחזור לנוע.