קרע ברצועה הצולבת הקדמית (ACL) היא פציעה קשה אך נפוצה. אבל מה עושים כשהיא מלווה בקרע של המניסקוס המדיאלי והרצועה הפנימית-צידית (MCL)?
מאת:ד"ר דנה בלום ואורן ניסן
הברך האנושית בנויה מעצמות, רצועות , מניסקוסים ושרירים, שכל תפקידם לאפשר טווח תנועה רחב, כוח ומהירות, תוך שמירה על יציבות המפרק בזמן זה. הרצועות הצולבות נקראות כך מכיוון שהן יוצרות צורת צלב ביניהן. הן מחולקות לרצועה צולבת קדמית ורצועה אחורית, כאשר הקדמית היא החשובה שבהן.
הרצועה הצולבת הקדמית (ACL) היא רקמת חיבור צפופה שמחברת את עצם הירך (פמור) לעצם השוק (טיביה). ה-ACL מורכבת משתי קבוצות של רצועות, הבנויות כמניפות המסובבות סביב עצמן, כאשר כל אחת מהן נמתחת במצב שונה (כיפוף או יישור).
הרצועה הצולבת הקדמית היא המייצב העיקרי של הברך בתזוזה קדמית-אחורית. תפקיד זה מבוצע הן בצורה ישירה – דרך בלימת התנועה; והן בצורה עקיפה, על ידי העברת מידע דרך מערכת העצבים הפריפרית למוח, וגיוס שרירים בתזמון נכון.
המניסקוסים הם שני מבנים מעוגלים, אשר בחתך רוחב נראים כמשולש. צורתם הייחודית משמשת הן כבולמי זעזועים והן כמייצבים נוספים מפני תנועה של עצם הירך כנגד השוק.
בנוסף לרצועות הצולבות והמניסקוסים, המונעים בעיקר תזוזה חריגה במישור הקדמי-אחורי, ישנן רצועות צדדיות, המגנות על הברך מתוך תנועה במישור הצדדי – הרצועה הפנימית (medial collateral ligament ) והרצועה החיצונית (lateral collateral ligament).
חבלות ברצועות הברך מופיעות כאשר עומס חריג מופעל על המפרק מחוץ לטווח התנועה הרגיל שלו. מנגנון אופייני הוא חבלה סיבובית, היוצרת מעין תנועת "סחיטה" של הברך. לרוב הפציעה נגרמת כתוצאה מחבלה ללא מגע: דמיינו גולש סקי המנסה לבצע סיבוב, כאשר הברך מתחילה את הסיבוב בעוד שאר גופו ממשיך בכיוון המורד.
(צילום: Mysid)
קרע ברצועה הצולבת הקדמית, או בשמה הידוע יותר – ACL, היא פציעת ברך רצינית האופיינית לספורטאים חובבנים ומקצוענים, צעירים בדרך כלל. בדרך כלל בזמן הפציעה יש כאב חזק, לעיתים אף תחושת "פקיעה", והספורטאי אינו יכול לחזור לפעילות. מכיוון שמדובר ברצועה תוך מפרקית, ישנו דימום, שגורם לנפיחות המופיעה תוך מספר שעות.
שכיחות הפציעה גבוהה, בעיקר בקרב ספורטאים העוסקים בכדורסל, כדורגל, סקי ופוטובול אמריקאי. נשים נוטות להיפצע יותר מגברים ממספר סיבות, הנובעות הן ממבנה הברך, ציר הברך ואלסטיות הרצועות.
קרע ב-ACL מאופיין בתחושת חוסר יציבות של הברך המובילה לירידה בפעילות הספורטיבית, ואף להפרעה בתפקוד יומיומי – תחושת חוסר יציבות ו"בריחה" של הרגל גם בזמן הליכה, יציאה ממכונית וכו'. בטווח הארוך הפגיעה ברצועה מובילה לניוונים מוקדמים בברך.
השילוש הנורא ("Unhappy triad או terrible triad") מתאר קרע של ה-ACL המלווה בקרע של המניסקוס המדיאלי והרצועה הפנימית-צידית (MCL). אבחון הפגיעה נעשה דרך לקיחת אנמנזה מדויקת של אופי ומנגנון הפציעה, בדיקה פיזיקלית של הברך ובדיקות הדמיה.
לעיתים קיים קושי בבדיקת הברך סמוך לפציעה, בשל כאב ונפיחות, במקרים אלו ייתכן והרופא ינסה לנקר את הברך על מנת להוריד נפיחות ולבחון את אופי הנוזל התוך מפרקי. עם ירידת הנפיחות, ניתן לבצע בדיקות יציבות, על מנת להעריך את מידת הפגיעה.
בדיקות הדמיה כוללות צילום רנטגן רגיל לשלילת שבר נלווה, מיפוי ספקט ו-MRI. בשלב הראשון לאחר הפגיעה, הטיפול כולל RICE- REST ICE COMPRESSION ELEVATION, כלומר חבישה, מנוחה, הרמת הרגל וקומפרסים קרים. בדרך כלל יש להוסיף גם טיפול בנוגדי דלקת.
לאחר טיפול בשלב האקוטי, המשך הטיפול בקרע של ACL תלוי בעיקר ברמת הפעילות של המטופל לפני הפציעה ובגילו.
• פעילות מדרגה 1: ניתורים, תנועות סיבוביות, שינויי כיוון חדים.
• פעילות מדרגה 2: עבודה פיזית הדורשת הרמת משאות כבדים, ספורט עם שינויי כיוון.
• פעילות מדרגה 3: עבודה שאינה פיזית וספורט ללא שינויי כיוון (ריצה, אופניים).
• פעילות מדרגה 4: עבודה בישיבה, ללא פעילות ספורטיבית.
• פעילות מדרגה 2: עבודה פיזית הדורשת הרמת משאות כבדים, ספורט עם שינויי כיוון.
• פעילות מדרגה 3: עבודה שאינה פיזית וספורט ללא שינויי כיוון (ריצה, אופניים).
• פעילות מדרגה 4: עבודה בישיבה, ללא פעילות ספורטיבית.
טיפול שמרני מתאים בעיקר למטופלים עם פעילות מדרגה 3 או 4, כאשר האחרים הם מועמדים טובים יותר לניתוח. הטיפול השמרני לאחר קרע ברצועה הצולבת ולאחר ניתוח לשחזור הרצועה הצולבת חשוב ביותר משום שהמערכת העצבית-שרירית חייבת ללמוד לקחת את תפקיד הרצועה הקרועה. השיקום אורך מספר חודשים (ממוצע של כ-6 חודשים) וכולל:
• הפחתת כאב ונפיחות.
• החזרת טווחי תנועה של הברך.
• חיזוק שרירים סביב הברך ושיפור שליטה עצבית שרירית על ידי אפוסתרפיה ופיזיותרפיה.
• שיפור השליטה השרירית שנפגעה כתוצאה מהקרע, וחזרה לתפקוד הפונקציונלי של הברך לפני הפציעה (כדורסלן צריך לעבוד על שליטה שרירית ויציבות שרירית בשינויי כיוון וניתורים, אצן על ריצות במשטחים שונים ושיפור שליטה תוך כדי ריצה וכדומה).
הטיפול הניתוחי הוא ניתוח לשחזור הרצועה, תוך שימוש בשתל היכול להגיע מהחולה עצמו או מתורם. הניתוח נעשה בדרך כלל בגישה משולבת, ארטרוסקופית ופתוחה. אחוזי ההצלחה של ניתוח שחזור רצועה נע בין 75%-95%. אחוז הכישלון הממוצע הוא 8% והוא יכול להתבטא בחוסר יציבות של הברך למרות השחזור, כישלון של השתל או ארתרופיברוזיס (נוקשות והגבלה בטווחי תנועה במפרק הברך).
מעיון בספרות המקצועית עולה כי ישנם גם מחקרים שאינם תומכים בטיפול ניתוחי ראשוני. במחקר חדש שפורסם בספטמבר 2010 בדקו שתי קבוצות (של אנשים צעירים ופעילים ספורטיבית, אך לא מקצוענים) עם קרע אקוטי ב-ACL. קבוצה אחת נותחה ובהמשך עברה תהליך שיקומי, וקבוצה שנייה שעברה שיקום בלבד, עם אופציה לניתוח בהמשך.
מסקנות המחקר הראו כי לא נמצא הבדל בין שתי הקבוצות לאחר מעקב של שנתיים. עם זאת, יש לזכור כי הטיפול המקובל במקרה של אי יציבות של הברך הוא עדיין ניתוח. נכון להיום, הטיפול מותאם לאופי הפעילות של כל ספורטאי, גילו, ופציעות נוספות.
כל המאמרים של אפוסתרפיה בשוונג – כאן
אתר אפוסתרפיה – apostherapy
29.2.2012
דר' דנה בלום- שניידר
מומחית בכירורגיה אורטופדית וניתוחי עמוד שדרה, קופ"ח כללית. יועצת ניתוחי עמוד שדרה, קופת חולים מאוחדת.
אורן ניסן – פיזיותרפיסט, מומחה בטיפול באפוסתרפיה
